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商业健康险与社会医疗险法律衔接问题研究

时间:2019-07-02 来源:未知 作者:依依 本文字数:6157字

  摘要:关于商业健康险与社会医疗险在赔付领域发生竞合, 是否应当适用损失补偿原则这一问题, 司法实践中始终未形成统一答案。通过对保险法理论以及相关的司法解释、部门规章进行梳理分析后得出, 费用补偿型商业健康保险应当适用损失补偿原则, 而定额给付型商业健康保险不适用该原则。未来应当修改立法, 从明确损失补偿原则的适用范围和赋予保险人建议义务两个角度出发, 有效解决该争议。

  关键词:商业健康保险; 损失补偿原则; 法律冲突;

法学毕业论文

  一、问题的提出

  自2009年3月到如今2019年春, 中国的“新医改”已跨越将近10个年头。回望“初心”, 我国已实现了当初的部分目标, 基本建立了覆盖城乡、特别是城镇地区的基本医疗卫生保障体系, 但仍然不够完善。从民意和年均物价水平来看, 医疗费用仍然较高, 且逐年增长的趋势没有改变, 社保基金和公民个人的压力都较大。

  笔者在查阅内地医改资料, 并与海外医疗体制改革经验作对比研究之后发现, 商业健康险与社会医疗险在法律层面没有妥当地衔接, 是“新医改”未获得预期成效的重要因素之一。具体来说, 由于社会医疗保险与商业医疗保险产生于两种不同的法律关系, 其性质也不相同, 那么当劳动者同时满足这两个法律关系里的要件并履行了相应义务, 也即当用人单位和劳动者缴纳了社会保险中的医疗保险统筹费, 同时企业或劳动者又购买了商业保险中的医疗保险, 当劳动者出现意外事故或疾病等请求两种赔付时, 这就产生了冲突———劳动者是否能在这两个法律关系里享有完全的权利?商业保险公司能否以劳动者已经从社会保险中的医疗保险获得支付为由, 拒绝支付商业保险赔偿?

  由于“两险”在赔付领域存在上述竞合, 同时相关的部门规章、司法解释中关于此问题的规定与《保险法》存在冲突, 因此在司法裁判领域“同案不同判”现象十分严重。此种现状让人们渐渐对商业健康保险形成这样的看法:“不好用, 不管用, 不敢用”。由于人们对商业健康险的不信任感愈深, 同时忽视了疾病等因素潜在的巨大风险, 从而导致商业健康保险普及率始终不高, 没有在医疗保障系统中充分发挥作用, 最终使得“新医改”始终没有破解“看病难”“看病贵”的民生痛点。

  “两险”衔接问题一直是社会学、保险学等领域的研究热点, 但在法学领域的相关研究较少, 且上述争议问题在实践中确实阻碍了商业健康保险的发展与多层次医疗保障体系的完善, 亟待研究及解决。因此, 本文通过对保险法理论及现行立法的梳理, 分析问题产生的根源, 并提出相应的建议, 希望能为解决“两险”衔接在法律衔接上存在的矛盾助益。

  二、“两险”的概念与特征

  若要对商业健康险与社会医疗险在法律上的衔接问题做深入研究, 首先必须明确它们本身的一些性质。因此, 有必要分别对它们的概念和基本特征做简要介绍。

  1. 商业健康险的概念及特征

  商业健康险的定义:商业健康险, 即“以人的身体为保险标的, 保险人对于被保险人在保险期间因疾病或意外导致的医疗费用支出或收入损失, 以及因为意外、疾病、年老导致需要长期护理所支出费用提供经济补偿, 或者是当被保险人罹患保险合同约定范围内的疾病时, 保险人按约定支付一定保险金的保险。”[1]

  商业健康险具有以下特征:第一, 相对于社会医疗险的强制性, 商业健康保险具有自愿性。根据《保险法》第11条的规定, 除法律、行政法规强制要求保险的之外, 一般的商业保险合同订立, 都必须遵循自愿原则。这也是合同法, 乃至民法最基本的原则。第二, 商业健康险经营的风险是疾病, 具有多变性。第三, 相对于其他人身保险, 商业健康险的核保标准非常严格。

  2. 社会医疗险的概念及特征

  社会医疗险的定义:社会医疗险是根据国家法律规定, 个人、单位、国家分别出资, 为个人缴纳保险费, 由保险资金管理机构统一管理, 当个人看病需要支付医疗费用时, 由管理机构给予补偿的保险制度。

  社会医疗险的特征:首先, 社会医疗保险依托国家的强行法而生, 具有强制性, 对参保主体, 缴费年限、报销比例等都有明确规定。其次, 无论国内外, 相对于商业健康险, 社会医疗险都有覆盖范围较广的特点, 在我国, 城市居民、农民、军人、成年人、老人、儿童、职工、无业者等大部分群体基本都享有不同程度的社会医疗保险保障。最后, 基于“广覆盖”的特点, 社会医疗险总体的保障水平比较低。

  三、冲突点理论分析

pc蛋蛋   1. 现行观点梳理

  上述问题的核心, 就是能否在商业健康险的领域适用损失补偿原则。所谓损失补偿原则, 就是当发生保险合同所约定的保险事故时, 被保险人所获赔偿保险金应当与其因保险事故发生所受损失金额相等, 不能超过其所受损失金额。[2]它是民法禁止不当得利原则在保险法领域的具体体现。

  就该冲突的解决, 实践中主要存在两种观点:一种观点认为, 损失补偿原则在我国《保险法》中只体现在财产保险合同一节, 具体为第55条第3款关于超额保险的规定、第56条第2款、第3款有关重复保险的规定以及第59条对不同情况受损保险标的转让的规定。因此, 根据体系解释, 人身保险不应适用该原则。另外, 从立法目的解释的角度看, 若立法者认为这一原则也适用于人身保险, 完全可以将其规定在对保险合同的一般规定之中。因为商业健康险的保险标的是人的身体, 属于人身保险, 所以不适用这一原则。[3]只要被保险人同时符合商业健康险和社会医疗险的赔付要件, 就可以获得两份赔偿。另一观点认为, 损失填补原则应当是保险制度中的基本原则, 哪怕在整个民事活动领域, 任何人都不应从他的损失中获利。[4]2015年最高人民法院出台的《最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释 (三) 》 (以下简称《保险法司法解释 (三) 》) 的第18条以及中国保监会 (现为“银保监会”) 于2006年公布并施行的《健康保险管理办法》第4条第4款的规定就费用补偿型商业健康险都十分明确有力地支持了这一观点。

  对第一种观点, 有观点提出如下反驳:商业健康险是对被保险人因生病接受治疗而产生的医疗费用、营养费、收入损失等经济利益的补偿, 因此其保险标的不是人的身体而是财产, [5]所以属于财产保险, 适用损失补偿原则。对第二种观点, 有观点提出如下反驳:商业健康险的保险标的是人的身体健康, 人的身体、精神健康受损无法用金钱衡量, 即使被保险人从“两险”中均获得保险金, 也不属于“从自己的损失中获利”。

pc蛋蛋   理论上争论不休, 各地法院判决不统一, “同案不同判”现象严重, 司法裁决的合理性得不到保证, 损失填补原则的适用十分紊乱。

  2。 对商业健康险应做类型化探讨

  通过对上述概念的梳理以及对法律规定的考察, 我们初步得出如下结论:按照《保险法》的规定, 商业健康险属于人身保险, 而只有财产保险才适用损失补偿原则。所以, 损失补偿原则不适用于商业健康保险。但根据《保险法司法解释 (三) 》及《健康保险管理办法》的规定, 损失补偿原则应适用于费用补偿型的商业健康险。在此, 上述司法解释及部门规章与《保险法》的规定发生了冲突, 另外, 它们均提到了“费用补偿型保险”这个概念。因此, 为进一步展开探讨, 我们应当梳理商业健康险的基本分类, 以此为基础, 对商业健康险是否应当适用损失补偿原则做类型化探讨。

  按照保险标的的性质做细分, 商业健康险可分为疾病保险、医疗费用补偿保险、失能保险、长期护理保险。按照保险金的给付方式, 可分为定额给付型保险、费用补偿型保险。实践中, 疾病保险通常采用定额给付方式, 另外三类保险通常采用费用补偿方式。由此可见, 与《保险法司法解释 (三) 》所提到的“费用补偿型保险”相对为一组的概念应当是“定额给付型保险”。

  在定额给付型健康险中, 当被保险人罹患保险合同约定的疾病种类时, 且被保险人符合合同约定的其他赔付条件 (按约支付保险费等) , 保险人就应按保险合同的约定支付定额保险金, 此保险金与被保险人是否因疾病遭受经济上的损失或损失大小均无关。从内容上看, 其保险标的是人的身体和健康, 身体遭受的损害和健康受到的创伤无法用金钱来衡量, 即使获得商业健康险、社会医疗险的双份赔偿, 也不存在不当得利;从形式上看, 给付保险金的原因是合同的约定, 金额也是一定的, 与被保险人是否有损失, 损失多少无关。结合这两点, 损失补偿原则不适用定额给付型健康险。

  在费用补偿型健康险中, 当被保险人因疾病等原因接受治疗, 产生医疗费用、收入损失、护理费用等经济损失, 保险人按照合同约定支付保险金以“填平”这些损失。费用补偿型健康险的保险标的是人的身体, 不能用金钱衡量, 但是此种保险产生之目的, 仅在于补偿被保险人因身体受损导致的各项经济损失, 因此, 忽视其产生的目的、本质的功能, 仅因其属人身保险而不适用损失填补原则, 在学理上有失偏颇。[6]另外, 从保险精算收支相等的原则出发:支出保险金的现金价值应等于纯保费的现金价值。保险制度, 本质上是将集中于个体的风险分散给经济互助团体, 个体因风险事件遭受损失获赔的保险金, 是以整个互助团体拿出的保险费来买单的, 若个体获得超过所受损失的保险金, 就会推高整个互助团体成员需要支付的保险费, 最终受损的还是全体投保人。结合这两点, 损失补偿原则适用于费用补偿型健康险。

  综上所述, 由于目前的《保险法》对保险合同采用人身、财产“二分法”的立法体系, 而这种分类方法无法周延地将性质不同的保险分开, 例如本文所重点讨论的商业健康险, 它就兼具人身与财产属性, 如果不加以细分, 便对整个商业健康险适用同样的法律规则, 就会导致在司法裁判产生矛盾与争议。因此, 人身、财产“二分法”的立法体系是产生上述问题的根源。随着法学理论与实践的不断发展与完善, 诸多新出台的司法解释、部门规章都顺应实践的需要而逐渐在立法上规定:损失填补原则仅适用于费用补偿型健康险。另外, 从世界范围来看, 我国这种分类方法已被大多数发达国家所抛弃。在德国、日本等国家, 保险立法上均以费用补偿型、定额给付型的标准将商业保险更科学地进行分类, 解决损失补偿原则适用等热点争议问题。

  四、关于完善“两险”在法律上衔接的建议

  上文我们已经充分探讨了“两险”在法律适用上的冲突问题, 即损失补偿原则是否适用于商业健康险。从学理上充分论证了损失补偿原则应适用于费用补偿型健康险而不适用于定额给付型健康险。但根据现行《保险法》体系解释, 损失补偿原则被完全排除在人身保险之外, 而司法解释、部门规章又都规定损失补偿原则适用于费用补偿型健康险。理论上争议不断, 各地判决存在冲突。为促进司法的统一性与权威性, 特从立法方面提出以下建议。

  1。 明确损失补偿原则的适用范围

  我们可以借鉴德国、日本等发达国家的经验, 立法上不再采用人身、财产“两分法”, 从是否适用损失补偿原则这个本质, 在《保险法》中明确以费用补偿型、定额给付型作为标准对保险合同进行分类。此外, 损失补偿原则是保险中极其重要的原则, 它是将保险区分于赌博工具最显著的标志, 也是防范保险领域发生道德风险最主要的屏障。但此原则长久以来只散见于部分《保险法》中的条款, 倒是某些部门规章中的规定, 对此原则体现得更为明确。因此, 若在《保险法》中采用上述保险分类方式, 应当在费用补偿型保险合同一节明确这一原则的适用, 杜绝实践中可能发生的争议。[7]

  当然, 对保险合同的分类, 是《保险法》基础性、根本性的内容, 一旦变动, 牵一发而动全身, 虽然采用上述方法可以妥善解决一大类问题, 但很难保证不会因此产生其他争议问题。尤其是在目前我国立法中的司法解释, 部门规章等规范性法律文件大多都以人身、财产“两分法”作为立法前提的现实条件下, 上述修改法律的路径很可能会给现有的保险法律体系带来较大的冲击。[8]因此, 为维护法律的稳定性, 我们也可尝试更为温和的修改方法, 只在人身保险合同一节, 添加诸如“费用补偿型人身保险的给付金额, 最高不得超过被保险人因保险事故发生造成损失而实际支出的费用金额”等反映损失补偿原则的条款。

  2. 从源头上减少“两险”竞合的情况出现

pc蛋蛋   “新医改”以来, 我国社会医疗保险的覆盖范围已很广, 这就意味着大多数参加商业健康险的人在投保时, 已享有某种社会医疗险保障, 所谓“两险”竞合的情况就不可避免地存在, 问题只在于它有没有表现出来, 或是以何种形式表现出来。虽然对保险合同采用“费用补偿型”“定额给付型”的两分法可以顺利解决一大类问题, 但并没有从源头上杜绝“竞合”现象, 即重复投保问题。现行《保险法》中对此无任何相关规定, 只有从保监会于2006年出台的《健康保险管理办法》的第22条、第29条中, 可见立法者在这方面的努力。按第22条的要求, 销售费用补偿型健康险时, 保险公司对于已有社会医疗保险的投保人, 在保险条款、赔付金额、费率上要区别对待。而区别的前提, 必然是保险公司已知道投保人的相关情况, 所以第29条第1款, 就赋予保险公司询问投保人的义务。另外, 该条第2款规定, 保险人在知晓投保人已参加保险的情况后, 就不得诱导投保人购买保障内容相同的保险 (包括投保人之前已购买其他费用补偿型商业健康险的情况) 。

  商业保险市场, 是一个高度信息不对称的市场。普通投保人大多未掌握相应的知识, 在业务员满口的“保证”下, 购买了事实上并不需要的保险, 随后在理赔阶段各执一词, 引发大量争议。[9]通常在被保险人要求赔付人身保险的保险金时, 身心多半已遭受疾病、事故的伤害, 若理赔受阻, 无论其是否有充足的索赔依据, 情绪都难免失控, 两种因素叠加, 易引发暴力恶性事件。[10]而这两个条文明文禁止了保险公司为赚取保费, 诱导投保人购买不必要的保险, 一定程度上减少了“两险”竞合情况的发生, 值得肯定。

  但是, “不得诱导”只是赋予了保险公司一种不作为义务, 是消极的, 并不足够有力减少重复投保的发生, 作为保险合同中天然强势的一方, 理应为从源头上减少重复投保的现象, 承担更多责任。

pc蛋蛋   故建议在《保险法》中, 增加保险公司向投保人提供建议, 帮助投保人选择合适自己的保险产品的作为义务。例如, 可在《保险法》增添以下条款:保险公司销售费用补偿型健康保险时, 应向投保人询问被保险人有无参加社会医疗保险及其他费用补偿型商业健康保险的情况, 根据所了解的事实, 向投保人提供建议, 说明损失补偿原则在费用补偿型健康保险中的适用, 避免重复投保的发生。若因为保险人在订立合同阶段未尽到上述作为义务, 导致投保人重复投保, 在理赔阶段无法取得保险金 (二者间必须存在因果关系) , 投保人就有权解除合同, 保险人应退还购买保险的费用 (或是保险单此时的现金价值) 。即, 以赋予投保人解除合同权利的方式进一步约束保险人履行说明、建议义务。

  此种规则在《健康保险管理办法》原有规定的基础上, 兼顾保险市场信息不对称的事实, 以赋予保险公司作为义务的方式, 最大程度减少重复投保现象出现, 有力促进“两险”在法律上的融合衔接。

  结语

  长期以来, 当商业健康险与社会医疗险在赔付时发生竞合, 如何适用损失补偿原则, 始终是司法裁判中的一个疑难问题。通过对相关概念及法律法规的梳理, 终于明确, 《保险法》对保险合同采用人身财产“二分法”的立法体制是该问题的症结所在。日后, 应当努力完善相关立法, 循序渐进地明确损失补偿原则应适用于费用补偿型商业健康保险;同时, 赋予保险人对投保人的建议义务, 减少重复投保, 从源头上遏制“两险”在赔付领域竞合的现象出现。

  参考文献
  [1]韩长印, 韩永强.保险法新论[M].中国政法大学出版社, 2010 (1) :24.
  [2]樊启荣.保险损害补偿原则研究———兼论我国保险合同立法分类之重构[J].中国法学, 2005 (1) :66-67.
  [3]樊启荣.中国保险立法之反思与前瞻———为纪念中国保险法治百年而作[J].法商研究, 2011 (6) :75.
  [4]黄军, 李琛.损失填补原则探微[J].法学评论, 2006 (02) :78-82.
pc蛋蛋   [5] 刘全英.社会医疗保险与商业医疗保险[J].金融理论与实践, 2014 (4) :89-91.

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